ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ
ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ ЧЛЕНОМ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ С ПРАВОМ РЕШАЮЩЕГО
ГОЛОСА, ЗАЧИСЛЕНИЕ В РЕЗЕРВ СОСТАВОВ УЧАСТКОВЫХ КОМИССИЙ

    В _____________________________________________________________________
            (наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального           образования, на которую возложены полномочия территориальной                             избирательной комиссии)
от гражданина Российской Федерации _______________________________________,
                                           (фамилия, имя, отчество)
предложенного _____________________________________________________________
                   (наименование субъекта права внесения предложения)
для   назначения   членом  участковой  избирательной комиссии, зачисления в
резерв составов участковых комиссий.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я, ___________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)
даю согласие  на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с
правом решающего голоса избирательного участка <1> (избирательных участков)
<2> N _________.

                               ______________________ ____________________.
                                     (подпись)               (дата)

Даю   свое   согласие   на   зачисление  моей кандидатуры в резерв составов
участковых комиссий избирательного участка <1> (избирательных участков) <2>
N _________________ территориальной избирательной комиссии (территориальных
избирательных комиссий) <2>

                               ______________________ ____________________.
                                     (подпись)              (дата)

    Уведомлен(а),   что   на  основании   пункта  2   части   1   статьи  6
Федерального  закона  «О  персональных   данных»   в   рамках   возложенных
законодательством Российской Федерации на _________________________________
__________________________________________________________________________,
    (наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
    наименование ТИК/избирательной комиссии муниципального образования,
  на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)
функций,  полномочий  и  обязанностей   мои   персональные   данные   будут
обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество,
должность  в  составе  участковой  избирательной  комиссии, а также субъект
предложения  моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в
резерв   составов   участковых   комиссий)   могут   быть   опубликованы  в
информационно-телекоммуникационной  сети  «Интернет»,  в средствах массовой
информации.»
    С  положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных
прав  и права  на  участие  в  референдуме  граждан  Российской Федерации»,
__________________________________________________________________________,
            (наименование закона субъекта Российской Федерации)
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
    Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи  29  Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

    О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения "__" "_________" 19__ г. Место рождения ____________________,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________
__________________________________________________________________________,
          паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина        (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)
место работы ______________________________________________________________
              (наименование основного места работы или службы, должность,
__________________________________________________________________________,
     при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо                      муниципальным служащим сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
__________________________________________________________________________,
образование ______________________________________________________________,
              (уровень образования, специальность, квалификация              в соответствии с документом, подтверждающим сведения                      об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства ____________________________________________________
                        (почтовый индекс, наименование субъекта Российской __________________________________________________________________________,
    Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,                             корпус, квартира)
телефон __________________________________________________________________,
           (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

                               ______________________ _____________________
                                     (подпись)               (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

                               ______________________ _____________________
                                     (подпись)                (дата)

--------------------------------
<1> В случае формирования резерва составов участковых комиссий для каждой участковой комиссии либо в случае, если гражданин дает согласие на его назначение только членом конкретной участковой комиссии.
<2> В случае формирования резерва составов участковых комиссий для группы УИК, ТИК, группы ТИК.