Перечень документов, необходимых для предоставления социальных услуг в стационарной форме

Перечень

документов, необходимых

для предоставления социальных услуг

в стационарной форме в пансионате

1.  Документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг (паспорт) + копия (2 экземпляра);

2.  ИПРА (при наличии инвалидности);

3.  СНИЛС;

4.  Сведения о состоянии здоровья, содержащие основной и сопутствующий диагноз (приложение форма);

5.  Справка об отсутствии инфекционных заболеваний;

6.  Заключение об отсутствии противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме ( форма 216-н);

7.  Документ удостоверяющий категорию (пенсионное удостоверение, ветеран труда, участник ВОВ и т.д.);

8.  Для  определения средне-душевого дохода  - документы супруга(и):

- документ, удостоверяющий личность гражданина + копия;

- для не работающих - трудовая книжка + копия (1-я и последняя страница);

9. для работающих - справка 2 НДФЛ, за предыдущие 12 месяцев.

10.Справка с ПФР и в отделении Республиканского центра материальной помощи в городском округе Набережные Челны (по месту жительства). за предыдущие 12 месяцев

11. Справка с места жительства.

Документы предоставляются по адресу:  пр-кт. им. Мусы Джалиля, д. 41 (ГЭС 4/12), телефон: 70-03-27.

Приемные дни: пн, вт. с 9.00-12.00 ч.

СПРАВКА

Выдана  (ФИО)_____________________________________________________________________

Год рождения______________________________________________________________________

Адрес проживания__________________________________________________________________

На учете по инфекционным заболеваниям (был,не был,на учете стоит ,не стоит)за последние 21 дней __________________________________________________________________________________

В контакте с больными COVID-19  последние 14 дней не был_____________________________

Противопоказаний к физиотерапии _______ ____________________________________________

ФЛГ от ______________________________ без патологии.

Нуждается в отдыхе в Пансионате по состоянию здоровья, частично утратив способность осуществлять самообслуживание и обеспечивать основные жизненные потребности в силу возраста.

ДИАГНОЗ: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата: _________________  Врач______________________

к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 22 апреля 2015 г. № 216н

Форма

Заключение

уполномоченной медицинской организации
о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых
гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано,
в том числе временно, в предоставлении социальных услуг

в стационарной форме

от «______»___________________  20_______ г.

1.  Выдано____________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)

2.  Полное наименование организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги в стационарной  форме, куда представляется заключение  МАУ «Пансионат для ветеранов труда»

3.  Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)

4.  Пол (мужской/женский)______________________________________________________________________________

5.  Дата рождения______________________________________________________________________________________

6.  Адрес места жительства (места пребывания)_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

7.  Заключение:

Не выявлено наличие заболеваний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме*.

Председатель

врачебной комиссии:  ________________________ ______________________  __________________

(Ф.И.О.)  (подпись)  (дата)

М.П.

_____________________________________

Часть 3 статьи 18 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. Ха 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013. Х° 52. ст. 7007; 2014, Ха 30, ст. 4257).